延伸閱讀
北門分院護理之家火災
衛生署新營醫院北門分院位於台南市北門區，其附設的護理之家（委外經營）設於一棟四層建築物的二樓的一部分空間，收容的院民大多是三管（鼻管、胃管、氣切管）或長期臥床（無法行動）的年長病患。民國101年10月23日半夜，一名重病纏身、又因病況心情低落的67歲癌末病患，持打火機到同樓層南半部的閒置婦產科（實際作儲藏使用）縱火，造成大量濃煙。因院民無法自行避難逃生，濃煙導致該層55人嗆傷，13人呼吸性休克窒息死亡，傷亡率達100%。縱火的院民在102年被判死刑，但在次年即病故。
北門分院的起火規模並不大，但卻導致嚴重傷亡，包含了多重原因。醫院建築的閒置空間（未出租部分）沒有妥善管理，被委外廠商用來堆放易燃的備品，又被院民任意進入縱火，是使用管理上的重大缺失。其中主要縱火點的「產房」依消防法規剛好是屬於免設自動撒水設備的處所，因此消防設備未能在火災初期控制火勢。又因為長期閒置而暫充儲藏之用，故未依實際用途辦理變更使用或增設消防設備。此外，建築物的火警受信總機設在一樓復健科服務站內，夜間無人看守，且護理之家夜間照顧人力薄弱，直到一名臥床院民聞到煙味才自行打電話報案，造成時間上的延誤。
因為院民當時只能依賴照服員及保全共4人以人力搬運至一樓，使多數院民只能持續滯留於濃煙之中，也成為事後檢討的重點之一。雖然「避難弱勢族群的避難逃生應以水平避難為主、垂直避難為輔」的觀念並不新鮮，但院方及經營機構並未考慮收容人員的特性制定消防防護計畫和自衛消防編組演練，也未將2樓戶外平台納入防護計畫，供暫時避難以爭取搶救時效，殊為遺憾。
技術規則在民國96年增訂的第99-1條正好就是為了護理機構的「水平避難」和「暫時避難」而生的規定，但在當時尚未實施。在北門分院悲劇發生後立刻修正並發布實施。
參考資料
* 監察院糾正案文(102)財正0053號